堆龙色德沃玛福利建材有限责任公司“7·29”一般场内车辆致害事故调查报告_通告公示

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经报请区人民政府批准，依法牵头成立由区委常务副书记、常务副区长李洋为组长，区经信和商务局党组书记、副局长王福祺，区应急管理局党委书记、局长成哲为副组长，区总工会、区公安分局、区财政局（国资委）、区自然资源局、区人力资源和社会保障局、区市场监督管理局、乃琼街道等相关成员单位组成的“7・29”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘验、资料核查、人员问询、法规比对等方式，对事故进行了细致的调查、取证和分析。

经调查认定，堆龙色德沃玛福利建材有限责任公司“7・29”事故是因企业安全生产主体责任严重不落实、外来人员管控缺失、现场管理混乱、隐患排查治理不到位，叠加外来人员违规闯入危险区域导致的车辆致害事故，是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

堆龙色德沃玛福利建材有限责任公司为自然人独资有限责任公司，统一社会信用代码：91540125064696684E；法定代表人：晋某某某（身份证号码：540121XXXXXXXX6532）；注册资本：480万元；成立日期：2014年2月20日；注册地址：拉萨市堆龙德庆区羊达乡八组；实际生产经营地址：拉萨市堆龙德庆区乃琼街道达扎寺西侧砂石场。

企业经营范围：采砂、砂石销售及运输；土方填挖；河湖整治工程；建筑垃圾回收及加工；普通道路运输（不含危险化学品）；房屋租赁。

涉事作业设备为徐工牌装载机，型号：XC968-EV，2025年6月出厂，符合Q/320301JAB105-2023规定，2026年5月采购投入使用。经现场勘验，设备制动、转向、灯光系统功能正常，出厂基础安全配置符合相关标准要求。

（二）事故发生单位安全管理情况

企业未设置专职安全管理机构，于2023年6月1日任命次某某某（身份证号码：540121XXXXXXXX4557）为专职安全管理员，任期至2028年6月1日。企业建立了通用性安全生产制度与砂石加工安全操作规程，但核心安全管理制度体系不完整，缺失《隐患排查治理制度》《外来人员安全管理制度》《承包商管理制度》等制度，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。

2026年5月13日，堆龙德庆区应急管理局对该企业开展帮扶检查，共发现7项隐患，责令5月20日前整改。截至事故发生时，6项一般隐患已整改完毕，“焊接与热切割作业特种作业人员无证上岗”隐患逾期未整改，企业计划于2026年8月底组织人员报名参加考试。

涉事装载机驾驶员达某某某（身份证号码：540125XXXXXXXX651X），持有B2机动车驾驶证、装载机操作职业技能培训初级结业证，2026年3月入职。企业未针对装载机盲区作业风险开展专项安全技术培训，未对驾驶员盲区风险辨识与处置能力开展专项考核。

（三）事故发生经过

2026年7月29日下午，外来购砂人员扎某驾驶运输车辆进入砂石场，车辆停靠装车区域后扎西在车内等候。16时，装载机驾驶员达某某某单独驾驶装载机开展砂石装载作业。作业过程中，扎某未告知现场工作人员，从运输车辆下车，步行进入装载机后方作业区域拨打电话。

16时50分，达某某某驾驶装载机倒车调整作业位置过程中，车辆左后轮碾压进入盲区的扎某。事故发生后，随行其他运输车司机桑某（身份证号：540127XXXXXXXX7536）招手示意，达某某某立即停机下车查看，16时56分发现扎某倒地受伤，随即到开票室通知工作人员。

（四）事故现场情况

事故发生地点位于拉萨市堆龙德庆区乃琼街道达扎寺西侧砂石场露天装车作业区，地面为砂石硬化场地。作业区未设置永久性人车物理隔离设施，未采用地面标线划定机械作业警戒区域，装车区周边未设置机械盲区警示、禁止闯入类安全警示标识。事发时涉事装载机处于倒车调位状态，车辆后方为驾驶员天然视觉盲区，现场无专职指挥监护人员。

事发时天气晴好，能见度正常，无暴雨、大风等极端气象条件；作业区域地质稳定，无滑坡、塌陷等地质灾害风险。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约114万元。

遇难者基本情况。扎某，男，藏族，19XX年X月X日出生，拉萨市墨竹工卡县尼玛江热乡芒热牧村人，身份证号：540127XXXXXXXX7513，为外来购砂车辆随车人员，与涉事企业无劳动关系。

经济损失情况。经核算，事故产生直接经济损失合计约114万元，费用涵盖一次性民事赔偿款、丧葬及善后处置费用等全部相关支出。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场工作人员于16时58分拨打110报警电话，17时01分拨打120急救电话，并同步上报企业负责人。

堆龙德庆区应急管理局于17时18分接政法委转报后启动应急响应，派员赶赴现场开展勘验、资料封存与初步核查，并按规定向区委、区政府及上级部门上报事故信息。公安部门同步开展现场勘查、痕迹提取与人员询问工作。

事故调查组全面梳理本次事故完整上报时序链条，对照生产安全事故报告时限相关规定核查认定：本次事故企业及监管部门上报流程符合法定时限要求，未发生迟报、漏报、瞒报情况。

（二）事故现场应急处置情况

接到事故报告后，企业工作人员第一时间报警并呼叫急救，现场人员同步开展先期处置，保护事故现场，疏导周边人员，配合后续救援与调查工作。17时24分，120急救人员抵达现场，立即对伤者开展急救处置。

（三）医疗救治和善后情况

120急救人员抵达现场后，经现场抢救确认扎某已死亡。

事故调查组全程督促涉事企业落实善后处置，充分尊重藏族传统丧葬习俗，在现场搭建临时帐篷、布设酥油灯，邀请僧人到场诵经祈福；安排2辆工作车辆，由公司主要负责人带队、4名工作人员随行，将遇难人员遗体及丧葬物资护送返回死者家中，主动对接家属开展善后协商。2026年8月12日，企业与死者家属签订《一次性终局赔偿和解协议书》，支付赔偿款110万元，家属出具谅解书，各项善后工作全部处置完毕，未引发群体性事件。

（四）事故应急处置评估

本次事故现场先期处置、医疗急救、善后安抚环节处置流程基本顺畅，事故信息上报及时规范，未发生迟报漏报问题。但企业事前应急准备、现场作业应急管控、外来人员风险告知、危险区域隔离管控等方面存在系统性短板；企业应急管理体系不健全，车辆作业高危场景前置应急防控措施空白，现场作业监护及人员管控责任落实缺位，整体安全管理工作不满足砂石建材企业生产安全作业法定管控要求。

三、事故发生原因

综合现场勘验、调查询问、死亡证明等情况，公安机关排除人为故意、刑事嫌疑，死亡原因为碾压致全身多发损伤、失血性休克导致死亡。

（一）直接原因

装载机驾驶员达某某某未严格执行岗位安全操作规程，在开展装车作业倒车前未鸣笛警示、未确认盲区安全条件；外来人员扎某违规擅自进入机械作业危险区域，共同导致事故发生。

（二）间接原因

一是企业主要负责人未履行安全生产第一责任人职责，未组织建立健全安全管理制度体系，未针对厂内车辆作业、外来人员管控制定专项管理制度，安全制度存在重大缺失。

二是安全培训实效性不足，仅开展通用安全宣讲，未针对装载机盲区作业风险开展专项实操培训，从业人员不掌握盲区风险辨识与处置操作规程。

三是现场安全管理、作业监护缺失，装车作业未配置专职指挥人员，现场安全员未对作业区域人员动态实施有效管控，现场警示标识等缺失。

四是隐患排查治理机制失效，未建立规范的隐患排查治理制度和台账，未对人车混行、作业盲区等固有风险进行辨识管控，隐患长期失察。

五是外来人员安全管理缺失，未建立外来人员、车辆入场管控闭环流程，未开展书面安全告知，外来人员违规闯入危险区域无法被及时制止。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）企业安全生产主体责任落实不到位，主要负责人未履行法定职责

企业法定代表人晋某某某作为安全生产第一责任人，未组织建立健全全员安全生产责任制，未督促完善安全管理制度体系，未及时消除生产安全事故隐患，未组织实施针对性安全教育培训和应急预案，未落实《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]规定的主要负责人安全生产管理职责。

（二）安全生产管理制度缺失，专项作业规程及管控机制空白

企业未建立隐患排查治理、外来人员管理等核心安全制度，未针对装载机装车作业制定专项安全操作规程，未建立危险作业现场监护制度，未形成安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第四十一条[]的规定。

（三）安全投入不足，作业现场本质安全防护缺失

装车作业区域未设置人车物理隔离设施、机械作业警戒标线、盲区警示标识，未配备可移动警戒护栏等防护设施，未落实车辆作业区域人员禁入技术措施。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、第三十五条[]的规定。

（四）从业人员安全教育培训不到位，实操能力不足

企业未针对装载机盲区作业、危险区域管控等开展专项安全培训，驾驶员对盲区风险的辨识与处置能力不足；培训仅覆盖内部员工基础操作，未纳入违章行为制止、应急处置等关键内容，从业人员安全技能不满足岗位要求。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]的规定。

（五）现场作业监护、风险管控完全失效

本次装车作业期间，未配备专职现场指挥人员，驾驶员单人独立完成作业；作业前未开展风险辨识，未排查人车混行、机械盲区等安全隐患，放任外来人员随意进入危险作业区域。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第四十三条[]的规定。

（六）安全生产管理体系不健全，专职安全管理人员履职不力

企业安全管理人员未按规定履行隐患排查、安全教育培训、现场安全管控等职责，对外来人员管控空白、人车混行隐患长期失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[]的规定。

（七）特种作业人员管理不规范，隐患整改逾期未落实

企业焊接与热切割作业特种作业人员无证上岗，经监管部门责令整改后逾期未完成整改，特种作业人员管理不符合法定要求。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[]的规定。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予责任追究人员

扎某，外来购砂车辆随车人员，违规进入机械作业危险区域，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚人员

1.晋某某某，堆龙色德沃玛福利建材有限责任公司法定代表人、企业主要负责人。作为企业安全生产第一责任人，未依法履行安全生产管理职责，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款[]规定。建议由应急管理部门对其依法处上一年年收入40%的罚款。

2.次某某某，企业专职安全生产管理人员。未认真履行安全生产管理职责，未推动建立规范的隐患排查治理机制，未落实现场安全管控要求，未按规定开展针对性安全教育培训，对外来人员管控缺失、人车混行隐患长期失察，对事故发生负有安全监督管理责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款[]规定。建议由应急管理部门对其依法处上一年年收入20%以上30%以下的罚款；建议企业暂停其安全管理岗位工作，经专项培训考核合格后方可复岗。

3.达某某某，涉事装载机驾驶员。未严格执行岗位安全操作规程，倒车作业前未鸣笛警示、未确认盲区安全条件，对事故发生负有直接作业责任。建议企业按照内部管理制度对其作出离岗安全再培训处理，经考核合格后方可重新上岗。

（三）建议对涉事企业给予的行政处罚

堆龙色德沃玛福利建材有限责任公司作为事故发生单位，未落实安全生产主体责任，安全生产规章制度与操作规程存在重大缺失，现场安全防护与警示标识不到位，隐患排查治理机制失效，外来人员安全管理缺失，导致一般生产安全事故发生，对事故负有责任。本次事故造成1人死亡，直接经济损失约114万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款[]规定。鉴于事故发生后企业积极配合事故调查，妥善开展善后处置，主动落实整改要求，可依法从轻裁量。建议由应急管理部门对企业处50万元以上70万元以下的罚款。

针对企业焊接与热切割作业特种作业人员无证上岗且逾期未整改的问题，建议行业监管部门依法依规另行处置。

六、事故主要教训

（一）安全生产主体责任悬空是事故发生的根本内因

1.安全发展理念淡薄，重生产轻安全。企业管理层片面追求生产效率，对场内车辆作业、外来人员管控等风险抱有侥幸心理，未建立完善专项管控机制，安全红线意识缺失。

2.安全管理体系存在系统性漏洞。未建立隐患排查治理、外来人员管理等核心制度，未制定装载机装车作业专项操作规程，安全投入不足，未配套物理隔离、警戒标识等本质安全防护设施；安全培训针对性不足，一线作业人员风险辨识、实操技能不足。

3.现场风险管控完全失效。装车作业未落实专人指挥监护，仅依靠驾驶员单人管控，无法有效覆盖视觉盲区风险，难以及时制止人员进入行为；隐患自查自改闭环机制形同虚设。

4.特种作业管理不规范，隐患整改不彻底。对监管部门查出的特种作业人员无证上岗隐患逾期未整改，隐患治理闭环管理落实不到位。

（二）露天机械作业安全管控仍存在薄弱环节

1.企业高风险作业现场监护机制不健全。对装载机装车等移动机械作业，未落实专人指挥监护，仅依靠驾驶员单人管控，无法有效覆盖视觉盲区风险，难以及时制止人员进入行为。

2.安全培训监管侧重纸面资料核查，实操考核监管缺位。日常检查多核查培训台账、签到记录，对企业从业人员实操能力、岗位风险掌握情况缺少常态化抽查，未能及时发现一线人员安全技能不足问题。

3.对企业安全投入、设备本质安全改造督促力度仍需加强。监管检查对安全警示、物理隔离等硬件设施隐患以限期整改为主，未针对露天移动机械作业强制推行标准化防护改造，源头管控力度不足。

（三）外来人员安全管理与基层治理存在明显短板

1.企业外来人员管控机制缺失。未建立外来人员、车辆全流程管控制度，无入场登记、书面告知、区域限定等闭环管理措施，完全依赖口头劝导，风险告知不到位。

2.面向外来人员的安全宣传警示不足。厂区入口、装车作业区未设置明显的安全警示标识和风险提示，外来人员对作业区域危险性缺乏认知。

3.基层安全治理精细化程度有待提升。针对砂石建材企业外来人员多、流动大的特点，专项排查频次、检查标准不够细化，同类风险未能形成常态化专项治理。辖区砂石企业点多面广，现有监管力量难以实现全天候、全时段、全作业环节覆盖，对零散作业等非标准化作业时段管控存在盲区。

七、事故整改和防范措施

（一）压实企业主体责任体系，补齐内部安全管理短板

1.牢固树立安全第一发展理念，破除重生产、轻安全侥幸思想。涉事企业立即开展全员安全警示教育，以本次车辆致害死亡事故为案例组织管理层、一线班组专题反思，建立生产任务与安全条件同步审核机制，高风险作业安全措施不达标一律停工，坚决守住安全红线。

2.健全完善专项安全管理制度体系。制定《外来人员、外来车辆安全管理制度》《装载机装车作业专项安全操作规程》，建立危险作业票审批制度，明确无方案、无防护、无监护严禁开工；足额落实安全生产专项投入，加装人车物理隔离护栏、可移动警戒设施、地面警示标线，补齐设备本质安全防护设施，从硬件上阻断人员闯入危险区域的路径。

3.从严规范现场高风险作业管控。所有移动机械作业、装车作业必须配备专职指挥人员，落实专人全程现场监护；作业前强制开展岗位风险辨识，形成风险辨识记录；建立每日隐患自查台账，明确整改责任人、时限，复查合格后方可销号，杜绝隐患长期留存。

4.强化从业人员全流程安全培训考核。补齐全员三级安全教育档案，针对装载机盲区作业、违章行为处置等开展实操专项培训，实操考核不合格人员不得从事相关作业；常态化组织岗位风险、自救互救实操演练，切实提升一线人员风险识别和规范操作能力。

5.规范特种作业人员管理。限期完成焊接与热切割作业特种作业人员取证工作，严禁特种作业人员无证上岗，建立特种作业人员动态管理台账。

6.依法投保安全生产责任保险。严格遵照《中华人民共和国安全生产法》相关规定投保安全生产责任保险，将企业从业人员、作业区域内第三方人员人身及财产损失纳入保险保障范围；充分发挥保险机构风险防控服务功能，依托保险机构开展安全风险评估、隐患排查辅助等专业服务，完善事故风险分担机制，提升事故善后保障能力。

（二）优化露天机械作业监管模式，攻克行业日常监管弱项

1.建立砂石建材企业高风险作业现场监护核查机制。全区砂石建材企业推行移动机械作业专人指挥制度，监管人员随机赴现场核查现场监护、防护设施落实情况，强化作业全过程动态管控，及时整治脱岗监护、无防护作业等违规行为。

2.转变安全培训监管核查方式，加大实操抽查力度。日常执法检查不再仅核查培训台账、签到记录，增加现场随机抽考一线作业人员岗位风险、设备规范操作，对实操能力不达标企业下达整改指令，倒逼企业做实实操培训。

3.强化作业现场本质安全源头管控，推动标准化改造。将人车物理隔离、机械警戒区域、盲区警示标识纳入砂石建材企业检查必查项，对未落实防护改造的企业一律限期停产整改。

4.开展企业管理层精准化法治宣教。定期组织企业法定代表人、现场负责人专题培训，重点讲解危险作业管理、事故限时上报等法定责任，结合本次事故案例开展警示教育，提升企业管理层守法意识。

（三）补齐外来人员管控短板，提升属地治理精细水平

1.开展全区砂石建材企业外来人员管控专项常态化排查。堆龙德庆区统筹制定专项检查标准，将外来人员登记、安全告知、区域管控列为常态化检查重点，每季度开展一轮全覆盖专项排查，建立同类风险台账，实现同类隐患同步整治、动态清零。

2.推动安全警示教育直达外来人员与一线作业班组。组织应急、属地街道监管人员下沉矿区、砂石场一线，上门开展车辆致害、机械盲区现场警示，现场讲解作业区域碾压风险，实现风险提醒直达作业人员与外来人员。

3.优化监管巡查模式，消除时段管控盲区。针对辖区砂石建材企业点多面广、监管力量有限问题，采取错峰巡查、随机抽查方式，重点加大零散作业、非常规作业时段巡查频次；统筹调配区、街道两级监管力量分片包保，缩小监管覆盖盲区。

4、健全多部门常态化联合协同治理机制。制定应急、自然资源、市场监管等行业部门月度联合巡查方案，共享企业证照、设备、人员管理信息，同步核查开采许可、安全条件、设备防护、人员资质，形成全链条监管合力。

（四）构建常态长效治理体系，化解深层复杂安全矛盾

1.建立企业安全投入核查机制，每年抽查企业安全经费使用台账，将物理隔离设施、警示标识、防护装备等本质安全设备采购纳入法定投入核查范围，对安全投入不足企业依法处置。

2.落实企业安全生产信用惩戒机制，将高危作业违规、重大隐患拒不整改等行为纳入安全生产信用黑名单，在证照延期、项目审批中予以约束。

3.细化辖区砂石建材企业分类执法检查清单，将“无专项作业方案、无专人监护、无安全防护”三类违规行为列为重点查处事项，在执法中从严适用处罚区间，同步落实隐患挂牌督办、复查销号制度，倒逼企业主动落实安全管控措施。

堆龙色德沃玛福利建材有限责任公司“7・29”事故调查组

拉萨市堆龙德庆区安全生产委员会办公室

2026年10月9日

政府信息公开

堆龙色德沃玛福利建材有限责任公司“7·29”一般场内车辆致害事故调查报告